Report Generator | Life Experts Centre

Vragenlijstformulier voor Life Experts

Basis informatie

Persoonlijk

Achternaam:

Voornaam:

Geboortedatum:

{femaleLastName}

{femaleFirstName}

Telefoonnummer:

E-mail:

Nationaliteit:

Adres:

Land:

{femaleFirstName}

Partner

Achternaam:

Voornaam:

Geboortedatum:

{femaleLastName}

{femaleFirstName}

Telefoonnummer:

E-mail:

Nationaliteit:

{femaleFirstName}

Identificatie

Burgerschap:

Ziektekostenverzekering:

BSN:

{femaleLastName}

Nationaal identiteitsnummer:

{femaleLastName}

Paspoortnummer:

{femaleLastName}

Eerste klinische vraag

Aantal maanden proberen zwanger te zijn:

Bent u ooit zwanger geweest:

Miskraam:

Zwangerschapsbeëindiging:

Buitenbaarmoederlijke zwangerschappen:

Geboorten:

Nog levende kinderen:

Partner have children from previous relationships:

{femaleLastName}

Familiegeschiedenis

Zijn er gevallen van borstkanker in de familie:

Is er een genetische ziekte in de familie:

Is diabetes bekend in de familie:

Zijn er psychiatrische aandoeningen in de familie:

Is er een voorgeschiedenis van trombose in de familie:

Zijn er hartziekten in de familie:

Is er sprake van hoge bloeddruk in de familie:

Zijn er gevallen van vroege menopauze bekend in de familie:

Is er herhaaldelijk sprake van een miskraam in de familie:

Is er een schildklieraandoening in de familie:

Zijn er vruchtbaarheidsproblemen in het gezin:

{femaleLastName}

Klinisch onderzoek

Gewicht (kg):

Hoogte (cm):

Verandering in gewicht gedurende het afgelopen jaar:

Rook je:

{femaleLastName}

Zo ja, hoeveel per dag:

Drinkt u alcoholische dranken:

Gebruikt u medicijnen:

Komt u op het werk in aanraking met schadelijke stoffen:

Zo ja, welke?

{femaleLastName}

Medische geschiedenis

Have you ever had a surgery:

Zo ja, welke operaties:

Bent u ooit behandeld voor een ziekte:

Heeft u in het verleden andere medische problemen gehad:

{femaleLastName}

Bent u ooit in het ziekenhuis opgenomen:

Bent u ooit behandeld voor een genitale ontsteking:

Zo ja wanneer:

Heeft u ooit een uitstrijkje gehad:

Zo ja wanneer?

{femaleLastName}

Bent u gevaccineerd tegen HPV:

{femaleLastName}

Welke medicijnen gebruikt u regelmatig:

{femaleLastName}

Voor welke stof bent u allergisch:

{femaleLastName}

Vorige vruchtbaarheidsbehandeling

Heeft u ooit een onvruchtbaarheidsbehandeling gehad:

Zo ja, hoeveel pogingen:

Welke behandeling?

{femaleLastName}

Andere behandeling:

{femaleLastName}

Ovulatie-inductie:

{femaleLastName}

Details:

Ovulatie-inductie door injecties:

Details:

IUI:

Details:

{femaleLastName}

Heeft u eerder IVF/ICSI gehad:

Waar heb je de IVF/ICSI gedaan:

{femaleLastName}

Heeft u meerdere IVF/ICSI gedaan:

Hoeveel pogingen:

{femaleLastName}

Pogingen

# of Oocytes

# of Embryo

1

{femaleLastName}

2

{femaleLastName}

3

{femaleLastName}

4

{femaleLastName}

5

{femaleLastName}

Heeft u ooit problemen gehad met het overbrengen of ophalen van eieren:

{femaleLastName}

Heeft u eerder eiceldonatie gedaan:

Donortype:

{femaleLastName}

Aantal overdrachten

{femaleLastName}

Cyclusinformatie

Heeft u ooit een vorm van anticonceptie gebruikt:

Zo ja, welke:

Heeft u ooit problemen gehad met uw spiraaltje:

Wanneer had u voor de 1e keer uw menstruatie:

{femaleLastName}

Is your cycle regular:

Hoe lang is uw menstruatiecyclus:

{femaleLastName}

Heb je veel klachten voordat je menstruatie begint:

Zo ja, omschrijf?

{femaleLastName}

Heeft u uitgesproken pijn tijdens uw menstruatie:

{femaleLastName}

Heeft u last van intermenstrueel bloedverlies:

{femaleLastName}

Heeft u last van bloedverlies na seksueel contact:

Heeft u pijn tijdens seksueel contact:

Hoe vaak heeft u seksueel contact per maand:

Wanneer begon uw laatste menstruatie:

Eigen opmerkingen:

{femaleLastName}

Partnerfamilie en klinische informatie

Familie

Zijn er gevallen van borstkanker in de familie:

Is er een genetische ziekte in de familie:

Is diabetes bekend in de familie:

Zijn er psychiatrische aandoeningen in de familie:

Is er een voorgeschiedenis van trombose in de familie:

Zijn er hartziekten in de familie:

Is er sprake van hoge bloeddruk in de familie:

Zijn er gevallen van vroege menopauze bekend in de familie:

Is er herhaaldelijk sprake van een miskraam in de familie:

Is er een schildklieraandoening in de familie:

Zijn er vruchtbaarheidsproblemen in het gezin:

{femaleLastName}

Klinisch onderzoek

Gewicht (kg):

Hoogte (cm):

Verandering in gewicht gedurende het afgelopen jaar:

Rook je:

Zo ja, hoeveel per dag:

Drinkt u alcoholische dranken:

Gebruikt u medicijnen:

Komt u op het werk in aanraking met schadelijke stoffen:

Zo ja, welke?

{femaleLastName}

Medische geschiedenis van partners

Heeft u ooit een operatie gehad?

Zo ja, welke interventies heeft u onderkend:

Bent u ooit behandeld voor een van de volgende ziekten:

{femaleLastName}

Heeft u ooit de bof gehad:

{femaleLastName}

Heeft u ooit hevige pijn gehad in één of beide testikels:

Bent u ooit behandeld voor niet-ingedaalde testikels:

Bent u ooit behandeld voor een blaasontsteking (cystitis):

Heeft u problemen met erectie of ejaculatie:

Heeft u in het verleden andere medische problemen gehad:

Bent u ooit in het ziekenhuis opgenomen:

Welke medicijnen gebruikt u regelmatig:

{femaleLastName}

Voor welke stof bent u allergisch:

{femaleLastName}

Is er al een spermaanalyse uitgevoerd:

{femaleLastName}

Zo ja, wat is het resultaat:

{femaleLastName}

Als u een andere partner heeft gehad en een van deze ooit zwanger van u is geweest:

{femaleLastName}